2024欧洲杯开户_澳门葡京平台-游戏网站医疗保障局2024欧洲杯开户_澳门葡京平台-游戏网站：开展2025年第三季度督导检查暨2024年省市反馈问题“回头望”工作的通知

局属各股室、各单位，各定点医药机构：

为持续规范定点医药机构医保服务行为，深化医保基金专项整治成效，确保2024年省市检查发现问题整改到位，根据2025年度医保基金监管方案及监督检查计划，经研究，决定开展2025年第三季度督导检查暨2024年省飞检和市级交叉检查反馈问题“回头望”工作。现将有关事项通知如下：

一、检查时间和范围

(一) 时间

2025年8月15日至9月15日。

(二) 范围

1.对2024年省飞检和市级交叉检查中发现并反馈问题的定点医疗机构进行开展“回头望”工作，具体为：2024欧洲杯开户_澳门葡京平台-游戏网站人民医院、2024欧洲杯开户_澳门葡京平台-游戏网站中医医院、略阳精神病专科医院、略阳三合医院。

2.按照医保基金使用量排名顺序抽取四家定点零售药店（第一季度和第二季度督导检查过的除外），分别为：2024欧洲杯开户_澳门葡京平台-游戏网站兴健大药房有限公司、2024欧洲杯开户_澳门葡京平台-游戏网站利康大药房有限责任公司、2024欧洲杯开户_澳门葡京平台-游戏网站兴康大药房有限责任公司东关店、2024欧洲杯开户_澳门葡京平台-游戏网站益兴大药房有限责任公司。

3.开展基层医疗机构落实特困人员医保待遇核查，守住民生保障底线。涉及仙台坝镇、郭镇、徐家坪镇、接官亭镇、黑河镇以上辖区内5家敬老院相关的镇卫生院和村卫生室。

二、检查内容

（一）2024年省飞检和市级交叉检查问题“回头望”内容。对照《2024欧洲杯开户_澳门葡京平台-游戏网站2024年度省市医保基金监管检查反馈违规问题台账》，通过大数据筛查、现场核查的方式，对四家定点医疗机构反馈问题整改落实情况进行检查。

（二）三季度督导检查内容。按照《陕西省定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单(2025版)》、《陕西省定点医疗机构自查自纠问题清单（依据飞检规则制定）》所列违规问题对本次“回头望”及第三季度督导抽查检查单位进行大数据筛查和现场核查。

（三）特困人员医保待遇核查内容。提取敬老院所在的镇卫生院和村卫生室门诊报销明细，通过数据分析和走访调查，核实特困人员医保待遇落实情况。

三、检查方式、分工及时间安排

(一) 大数据筛查（8月15日—9月5日）

1.医保基金监管核查组的信息组负责向定点医药机构发函提取本次“回头望”及第二季度飞检涉及定点医药机构的HIS结算数据，其中：“回头望”涉及的四家医院（县人民医院、县中医医院、精神病专科医院、三合医院）提取2025年1月1日至7月31日的数据。四家定点药店提取2024年1月1日至2025年7月31日的数据。

2.信息组按照《陕西省定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单(2025版)》、《陕西省定点医疗机构自查自纠问题清单（依据飞检规则制定）》的问题规则，通过“智慧医保违规问题数据筛查系统”进行筛查，并筛查结果交由现场核查组进行现场核查。

3.医保经办中心城乡居民医保科负责从医保信息系统中提取2025年1月1日至2025年7月30日敬老院所在基层医疗机构的门诊医保结算数据和报销明细，确定专项检查范围。

（二） 现场核查（9月6日—9月15日）

由医保基金监管核查组分组开展，结合现场核查工作需要，抽调医保医疗专家组成员参与现场核查。具体分工如下：

1.现场核查一组

? ?font face="仿宋_GB2312" >组长：沈晓明

? ?font face="仿宋_GB2312" >成员：袁瑞卿、周蕊、专家组成员

? ?font face="仿宋_GB2312" >负责核查：2024欧洲杯开户_澳门葡京平台-游戏网站人民医院、2024欧洲杯开户_澳门葡京平台-游戏网站中医医院、略阳精神病专科医院。车辆由县医保基金管理中心负责保障。

2.现场核查二组

组长：杨继云

? ?font face="仿宋_GB2312" >成员：王勇、王巳刚、专家组成员

负责核查：略阳三合医院、四家定点零售药店，车辆由县医保经办中心负责保障。

3.现场核查三组

组长：罗建军

成员：强明娟、贾文

负责核查：五家敬老院所涉及的镇卫生院和村卫生室，车辆由县医保经办中心负责保障。

（三）结果汇总（9月15日-9月25日）

各核查组形成书面报告，按照《陕西省定点医疗机构医疗保障服务协议》和《汉中市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施办法（试行）》提出初步处理意见，报局法规股提请局务会议审定后，由各相关单位进行处理。

四、相关要求

（一）信息组要加强对涉及数据提取的定点医药机构的指导，确保提取数据所需格式、字段等符合第三方软件开发公司开发的“智慧医保违规问题数据筛查系统”上传要求。筛查结果报决策组审定后，移交各现场核查组进行核查。

（二）现场核查组在现场检查时，要充分听取、研判受检单位申辩意见。核查结果经集体讨论后，形成客观、公正的书面检查结论，制作《现场检查记录》（附件1）和《大数据筛查反馈问题现场核查汇总表》（附件2），让被检查单位相关负责人确认签字并盖章。检查结束后要形成书面汇报材料，由组长签字后报局法规股。

（三）各现场核查组和被检查单位要严格遵守中央八项规定精神。检查期间需要用餐的，一律在被检查单位食堂就餐，餐后严格按标准支付就餐费用，严禁违规吃喝。抽调专家组成员如产生的差旅费用，按照我县差旅费管理办法回所在单位报销。

附件：1.现场检查记录；

2.大数据筛查反馈问题现场核查汇总表；

3.镇街“特困人员”医保待遇落实核查表；

4.2024欧洲杯开户_澳门葡京平台-游戏网站2024年度省市医保基金监管检查反馈违规

问题台账。

2024欧洲杯开户_澳门葡京平台-游戏网站医疗保障局

2025年8月11日